Ajukan kunjungan

Isi seperlunya saja. Yang wajib hanya nama, nomor WhatsApp, dan keperluan Anda.

Di langkah terakhir Anda akan masuk dengan akun Google, supaya bisa memantau pengajuan ini kapan saja. Isian Anda tidak akan hilang.

Pilihan Anda dari daftar dokter

dr. Aji Kristianto W, Sp.A

Spesialis Anak

Mitra Keluarga Pondok Tjandra · Sidoarjo

Cashless · Prudential

tanpa persetujuan awal · mengikuti jaringan Prudential

Praktik: Sen · Sel · Rab · Kam · Jum · Sab — konfirmasi ke RS sebelum datang

Ganti pilihan

Data Anda Nama lengkap sesuai KTP wajib Nomor WhatsApp wajib Nomor ini dipakai untuk mengabari Anda dan membuka status nanti.

Tanggal lahir opsional Membantu kami mencocokkan data polis Anda. Asuransi opsional

Nomor polis opsional

Keperluan Keluhan atau keperluan wajib Jenis kunjungan

Rumah sakit yang diinginkan opsional Dokter yang diinginkan opsional

Perkiraan tanggal kunjungan opsional Belum pasti pun tidak apa-apa. Kami sesuaikan dengan jadwal dokter.

Agen Anda opsional

Kalau Anda dibantu seorang agen asuransi, tuliskan namanya di sini supaya agen tersebut ikut kami kabari. Kosongkan saja bila tidak ada.

Nama agen Nomor HP agen

Dengan mengirim formulir ini, Anda setuju data di atas kami pakai untuk mengurus kunjungan Anda dan memastikan jaminan asuransinya. Kami tidak membagikannya untuk keperluan lain.

Layanan ini tanpa biaya untuk Anda. Setelah masuk dengan Google, pengajuan Anda langsung terkirim — tanpa mengisi ulang.